Premessa
Il trattamento dei soggetti con Disturbo dello Spettro Autistico (ASD), in particolare in età evolutiva, rappresenta un tema di grande rilevanza sia nella pratica clinica (che comprende la programmazione dei servizi assistenziali), sia nell’ambito della ricerca scientifica, soprattutto in relazione alla valutazione dell’evidenza scientifica a supporto dei diversi modelli di intervento.
Nonostante le carenze in letteratura rispetto alla presenza di studi che usino confronti rigorosi tra gruppi, gli interventi precoci (quindi quelli che coinvolgono in particolare soggetti tra 0-3 anni) sono indicati per ogni bambino che presenti ritardi o differenze nello sviluppo, così come nel caso dei bambini ASD.
Il panorama italiano, tuttavia, si distingue rispetto ad altri paesi, per la modalità di presa in carico e gestione degli interventi, non soltanto dei bambini ASD, ma di tutti i soggetti con disturbi del neurosviluppo in età evolutiva.
Ciò è riconducibile ad un patrimonio culturale e clinico peculiare del contesto italiano, che affonda le proprie radici nella nascita della Neuropsichiatria Infantile come disciplina medica autonoma, sviluppatasi a partire dagli anni Cinquanta. Giovanni Bollea, insieme ad altre figure pionieristiche, è riconosciuto come fondatore della Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza in Italia, nonché delle professionalità a essa associate (Purpura e Coratti, 2024).
In tale contesto nasce il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE), figura totalmente dedicata alla cura di soggetti con patologie neuropsichiatriche infantili, che negli anni è diventata a tutti gli effetti Professione sanitaria. Il percorso formativo, infatti, prevede il conseguimento del titolo di Laurea di Primo Livello (afferente alla C.d.L. delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione), nonché la possibilità di proseguire il percorso di studi con il conseguimento di Laurea di Secondo Livello, Master, Corsi di Alta formazione, oltre ai numerosi Corsi di formazione e specializzazione per garantire l’aggiornamento (ECM).
Il presente contributo intende approfondire il ruolo specifico del TNPEE nel trattamento precoce dell’autismo, ponendo l’accento sull’importanza della dimensione corporea, del contatto socio-sensoriale e del piacere condiviso come prerequisiti fondamentali per l’emergere della relazione, della consapevolezza di sé e dei successivi processi di simbolizzazione.
A partire dalla presentazione di un caso clinico, si cercherà di porre in parallelo strumenti e strategie proprie dell’Intervento Neuropsicomotorio (NPM) con uno studio bibliografico ad esso connesso, rispetto all’argomento del trattamento dei bambini ASD.
La figura del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva
La cornice teorica all’interno della quale il TNPEE svolge la propria professione è rappresentata dal modello bio-psico-sociale della disabilità suggerito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Pertanto, si fa riferimento a un intervento globale, che considera il bambino nella sua integrità e complessità evolutiva, che integra le dimensioni corporee, affettive, relazionali e cognitive, evitando una frammentazione degli obiettivi terapeutici.
La specificità del TNPEE, l’esperienza di osservazione e trattamento di bambini con diverse caratteristiche e bisogni, l’individuazione, selezione e personalizzazione di strumenti e strategie terapeutiche, a seconda della finestra evolutiva e delle peculiarità del bambino, rendono tale professionista la figura elettiva per il trattamento dei disturbi del neurosviluppo, nelle diverse fasce d’età tra i 0-18 anni, ma con una particolare attenzione e impegno nella prima infanzia, 0-3 anni.
Il TNPEE, quindi, in collaborazione con l’équipe multiprofessionale di neuropsichiatria infantile e in collaborazione con le altre discipline dell’area pediatrica, svolge gli interventi di prevenzione, terapia e riabilitazione delle malattie neuropsichiatriche infantili, nelle aree della neuropsicomotricità, della neuropsicologia e della psicopatologia dello sviluppo (D.M. 17 gennaio 1997, n. 56).
L’Intervento Neuropsicomotorio richiede conoscenze e competenze tecniche specifiche per tutte le aree neuromotorie e psicobiologiche, neurosensoriali, fisiopatologiche e dell’assistenza/cura in età evolutiva, nonché la conoscenza teorica e pratica specifica dello sviluppo del bambino nella norma e del ruolo che gioca la motricità in tale sviluppo (Core Competence del Terapista della Neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, 2015).
Il TNPEE struttura gli interventi seguendo l’iniziativa e il gioco spontaneo dei bambini, coinvolgendo le famiglie nell’apprendimento precoce e tenendo conto delle caratteristiche di sviluppo del bambino, dell’ambiente e del ruolo di chi si prende cura di lui. L’approccio è flessibile ed ecologico, integrando la ricerca neuroscientifica all’avanguardia sulla plasticità cerebrale e sul neurosviluppo (Purpura e Coratti, 2024).
La terapia neuropsicomotoria interviene sullo sviluppo delle capacità integrative e rappresentative delle funzioni, sostenendo il piacere, l’intenzionalità e le abilità esecutive del movimento, all’interno di sistemi dinamici complessi che permettono al bambino di prevedere, fare ipotesi e rappresentarsi gli effetti delle proprie azioni, favorendo così una progressiva padronanza del corpo, della motricità e delle proprie azioni (Core Competence del Terapista della Neuro e psicomotricità dell’età evolutiva, 2015).
A tal proposito, nei suoi testi clinici, Bollea evidenzia che il comportamento motorio, il gioco spontaneo e la qualità della relazione con l’adulto rappresentano strumenti privilegiati di osservazione e intervento nella prima infanzia (Bollea, 1983).
Presentazione del caso clinico
M. ha 3,7 anni.
Il bambino entra in stanza con i genitori che rimangono presenti nel corso degli incontri valutativi.
L’esplorazione dell’ambiente avviene con discreta integrazione del canale visivo e motorio, ma non sempre finalizzata: in particolare M. è alla ricerca di oggetti e materiali che prende e manipola in modo superficiale, talvolta portandoli alla bocca, non sempre attivando schemi d’azione funzionali.
Si mostra divertito dal fare cadere a terra oggetti multipli (cubetti) e in questa circostanza ride e ripete l’azione, oppure sceglie i birilli che mette sul pavimento in piedi vicini, per poi buttarli a terra con le mani.
È osservabile la capacità imitativa per alcune semplici azioni che attirano il suo interesse, per es. imita il lancio della pallina da tennis nel cesto e quindi ripete tale azione da solo più volte, in modo ripetitivo e non condividendo con l’altro.
Il contatto visivo è fugace, instabile, scarsamente utilizzato, ma elicitabile con tecniche di facilitazione socio-sensoriale e proponendo materiali accattivanti (bolle di sapone). In tali circostanze M. attiva il contatto oculare con l’altro, consegna spontaneamente l’oggetto per richiedere di attivarlo, si osserva un’emergente capacità di triangolazione (2 tempi) e un’approssimazione di indicazione dell’oggetto fuori portata a mano estesa.
Col gioco delle bolle, dopo diversi tentativi, il bambino imita lo scoppiare delle bolle col dito indice, dopo modello della terapista. M. si diverte anche con giochi di movimento come solletico, acchiapparella, girotondo, durante i quali sorride, manifesta piacere condiviso e associa il contatto oculare. Sono osservabili stereotipe motorie, spesso da sovreccitamento, come flapping e accenno di saltelli.
I tempi attentivi sono ridotti per l’età, può passare frequentemente da un gioco all’altro, o viceversa presentare iperfocus per un materiale in particolare.
Dalla valutazione è emerso un profilo globale di sviluppo estremamente al di sotto della norma rispetto all’età cronologica (QSG <20 alle Scale Griffiths-III), con cadute particolarmente significative nell’area di linguaggio-comunicazione e nell’area personale-sociale-emotiva.
Si osserva inoltre impaccio motorio.
Non si osserva una produzione verbale funzionale; infatti il bambino comunica prevalentemente attraverso atti comportamentali scarsamente direzionati con ridotta intenzionalità comunicativa, attraverso il sorriso o il canale corporeo.
Dalla raccolta di dati tramite domande rivolte ai genitori, emerge selettività alimentare e probabile ipersensibilità endorale e periorale.
Esegue in un secondo momento approfondimento diagnostico per sospetto Disturbo dello Spettro Autistico, a seguito del quale viene posta Diagnosi di ASD di Livello 3.
Sensorialità e regolazione emotiva
Il primo incontro di terapia neuropsicomotoria (NPM).
La terapista si pone in una situazione di osservazione del comportamento spontaneo. Durante il primo incontro si sceglie di lasciare più spazio al centro di una stanza grande (palestra), alcuni materiali di gioco fuori portata, ma visibili, per osservare l’esplorazione dell’ambiente da parte del bambino e un’eventuale modalità richiestiva.
M. entra in stanza accompagnato da entrambi i genitori, i quali rimangono presenti durante la seduta ma si posizionano ad un’estremità della stanza, seduti. Il bambino liberamente si muove, esplora l’ambiente e si dirige verso i giochi che più gradisce, tenta di prenderli da solo, se non riesce prende la mano dell’adulto.
Sceglie gli incastri con le forme, mostra piacere nel ripetere il compito più volte, ma poi lo mette a posto per prenderne altri di tipologia diversa. L’attività viene svolta correttamente, ma in solitaria, non condividendola con l’adulto, che tuttavia accetta che rimanga in prossimità e che qualche volta gli rubi qualche pezzo. Accetta parzialmente che la terapista si inserisca nella sua attività, inserendo talvolta lei qualche pezzo.
Se vengono proposti altri giochi può incuriosirsi temporaneamente (palloncino, palla), ma poi torna a prendere gli incastri.
M. si arrabbia se la terapista tenta di nascondere gli incastri, materiale che sta utilizzando da molto tempo, piange e reagisce con comportamenti aggressivi nei confronti del padre, il quale lo aiuta nella regolazione emotiva attraverso l’abbraccio e il contenimento affettivo, con discreto successo. Sembra avvalersi positivamente, ma non definitivamente, di una riduzione degli stimoli sensoriali, quali la riduzione delle fonti luminose e la proposta di togliere scarpe e calzini. I genitori confermano che generalmente preferisce stare a piedi scalzi. Gradisce le proposte delle bolle, ma tale attività non è sufficiente a portarlo ad uno stato di attivazione tranquillo e di disponibilità. M. piange, tira il padre o la madre in direzione della porta. Interpretata e accolta la sua richiesta, il bambino accetta di mettersi seduto per rimettere calzini e scarpe con la terapista, prima di andare via.
In linea con le attuali argomentazioni sulla concettualizzazione del funzionamento autistico come espressione di neurodivergenza, si ritiene che seguire la naturale evoluzione e crescita del bambino ASD, considerando il profilo sensoriale, le preferenze e le caratteristiche personali, permetterà un orientamento della traiettoria evolutiva non verso la risoluzione della patologia, bensì verso la crescita, lo sviluppo di competenze funzionali, una maggiore capacità di adattamento e, più in generale, una migliore qualità della vita. “L’obiettivo non è quello di rendere il bambino non autistico, ma di dargli accesso alla cultura e ai diritti umani universali, secondo le sue modalità” (Mottron, 2016). Questo dovrebbe essere sempre l’obiettivo degli interventi abilitativi1.
Nei bambini con disturbo dello spettro dell’autismo, le difficoltà nella modulazione sensoriale e nella regolazione emotiva possono causare alterazioni nella percezione ed elaborazione delle proprie esperienze. L’alterata integrazione delle informazioni sensoriali può rendere il corpo fonte di disorganizzazione o di evitamento, ostacolando l’accesso alla relazione e al piacere condiviso.
Ciò determina ripercussioni sul modo in cui il cervello e il comportamento si organizzano durante lo sviluppo precoce, alterando, quindi, l’acquisizione delle abilità che facilitano l’apprendimento sociale (Vivanti, Rogers, Dwyer e Rivera, 2022).
Coerentemente con quanto detto riscontriamo nei soggetti ASD un’alterazione delle infrastrutture all’apprendimento sociale, ovvero: imitazione, attenzione congiunta, comunicazione verbale e non verbale.
Il lavoro del TNPEE si colloca precisamente in questo spazio: attraverso un setting strutturato ma flessibile, il terapista utilizza il corpo, il movimento e il gioco come strumenti per favorire esperienze di condivisione significative e quindi opportunità di apprendimento, ma anche contenimento e regolazione emotiva.
Dinnanzi ad un episodio di disregolazione emotiva, quindi, il terapista potrà attivare strategie per modulare il livello di arousal del bambino, seguendo sempre il suo interesse, ma anche modulando i proprio gesti e il tono della voce (abbassandolo), per rispondere ai bisogni del bambino. Ancora sarà utile valutare di intervenire sulla riduzione di stimoli ambientali che potrebbero essere percepiti come troppo forti dal bambino, quindi per es. abbassare le luci, ridurre i rumori, ecc. (Williams, Campi, Baranek, 2021; Divya et al, 2023).
Al quarto incontro M. arriva accompagnato da entrambi i genitori, ma su richiesta degli stessi si condivide la scelta di fare entrare il bambino da solo in stanza, per uniformare la modalità di intervento che il bambino esegue presso altra struttura, dopo aver effettuato comunque i primi tre incontri in presenza dei genitori (di uno solo al terzo incontro). Tuttavia si ritiene utile e necessario programmare degli spazi dedicati alla partecipazione attiva delle figure genitoriali e alla condivisione di obiettivi di intervento.
M. in sala d’attesa mostra di riconoscere la terapista, attiva il contatto di sguardo associato al sorriso sociale, si avvicina a lei e le dà la mano, dirigendosi verso la stanza di terapia. L’ambiente prevede un tavolino con delle sedie ad altezza del bambino, la possibilità di mettere sul pavimento un tappetone (poggiato alla parete), la presenza di materiali all’interno di scatole (non trasparenti) da poter prendere per le attività. Il bambino mostra di ricordare la routine di ingresso (e quindi di uscita) di togliere le scarpe e indossare i calzini antiscivolo, si mette spontaneamente seduto sulla sedia e allunga il piede per far togliere alla terapista le scarpe. Già da questa prime proposte la terapista guida il bambino con aiuto parziale nell’aprire gli strap delle scarpe e nel tirare via il calzino da cambiare.
Rispetto al Setting la terapista sceglie, quando possibile, la tipologia di ambiente (grande come una palestra, oppure più contenuto come una stanza), come disporre il mobilio (se lasciare per es. più spazio al centro disponendolo lungo le pareti o se creare delle “zone” dedicate, quali ad es. un angolo con tavolo e sedioline, un altro angolo con tappeto e/o cuscini/pouf), disponibilità o meno di accesso a materiali in una libreria (aperta o chiusa a chiave). I materiali possono essere lasciati a disposizione, oppure posizionati dentro scatole chiuse (trasparenti per permettere la visibilità dei giochi all’interno, oppure no): la scelta e il numero viene stabilita dalla terapista.
Fondamentale la costruzione, col tempo e con la stabilizzazione delle routine, del rapporto terapista-bambino, nonché con la famiglia. Un bambino contento di entrare in stanza di terapia, sereno, disponibile, interessato all’ambiente e ai materiali, avrà l’occasione di rispondere ad un maggior numero di opportunità di apprendimento.
Saper leggere e interpretare i comportamenti e le manifestazioni del bambino ASD, cogliere i suoi interessi, osservare quali sono le sue preferenze, consentirà alla terapista di impostare il lavoro, quindi obiettivi e strategie, in modo calzante rispetto alle sue esigenze e caratteristiche.
Dimensione corporea e imitazione, contatto socio-sensoriale e relazione
A questo punto la terapista seleziona due giochi da porre davanti al bambino per sollecitare una scelta. Il bambino sceglie il palloncino, lo lancia in aria e ride, non lo direziona verso la terapista. Quando l’attenzione verso l’oggetto si affievolisce la terapista sostituisce il palloncino con la palla, più facile da direzionare. Il bambino accetta di condividere il gioco e si riesce ad attivare una breve sequenza di scambi (3-4) tra i due partecipanti. Il bambino spontaneamente si mette seduto sulla sedia e la terapista si pone a una certa distanza, ma sempre di fronte a lui e alla sua altezza. Per sostenere il coinvolgimento emotivo e l’attenzione sul volto della terapista si utilizzano enfatizzazioni di mimica, gesti e tono di voce, sollecitando il contatto di sguardo prolungato. Terminata l’attenzione e la motivazione del bambino rispetto all’attività, la terapista di nuovo seleziona due giochi e supporta la capacità di scelta del bambino (attendendo una modalità richiestiva, quale la triangolazione). Così si va avanti nella scelta delle macchinine da utilizzare col garage e lo scivolo (in questo caso è sempre utile avere oggetti multipli in modo da poter attivare un gioco “parallelo” senza forzare un gioco di turnazione o di scambio), attività durante la quale il bambino ripropone alcune azioni effettuate dall’adulto nell’incontro precedente (far scivolare la macchinina che rimane bloccata, tirare su l’asta, far passare la macchinina, riabbassare l’asta).
Stabilito un rapporto di fiducia con il bambino sarà, quindi, possibile proporre una variazione e incremento degli schemi di azione con gli oggetti e delle attività, proponendo azioni via via più complesse a partire da attività gradite e stabili.
Come sottolineato da Kasari et al. in “Il Modello Jasper – Intervento per bambini con autismo” (ed. italiana 2025), l’espansione è uno dei modi principali con i cui bambini imparano nuove competenze di gioco, condividono idee e mettono in pratica abilità diversificate e complesse. Si distingue, a tal proposito, l’espansione orizzontale, che migliora la varietà di gioco, e l’espansione verticale, che ne aumenta la complessità.
Sempre nell’ottica di intervento globale e personalizzato, la terapista avrà cura, inoltre, di sostenere la comunicazione del bambino creando situazioni in cui il bambino sarà motivato ad effettuare richieste, guidandolo nell’acquisizione di maggiore competenza comunicativa e sostenendone l’intenzionalità. Il linguaggio dell’adulto sarà adeguato alle competenze linguistiche del bambino e ciascuna azione prevederà l’integrazione prassico-linguistica, attraverso il commento da parte della terapista, nel caso di bambini non verbali o poco verbali, oppure attraverso la sollecitazione e/o facilitazione dell’espansione delle produzioni verbali del bambino, nel caso di bambini verbali. Rispetto al linguaggio il terapista, in condivisione con l’equipe multidisciplinare, valuterà la possibilità di introdurre materiali di supporto, quali ad esempio strumenti di comunicazione aumentativa alternativa. L’Intervento NPM dedica inoltre ampio spazio e particolare attenzione allo sviluppo delle competenze imitative del bambino. Nei suoi studi sull’argomento, Jacqueline Nadel identifica diverse tipologie di imitazione, offrendo una cornice interpretativa particolarmente utile ai fini della comprensione e della riabilitazione. Nadel distingue l’imitazione di gesti, azioni e suoni (ma anche parole) e propone, inoltre, una distinzione tra imitazione immediata, differita e ritardata, in base al tempo di esecuzione.
Imitazione immediata: l’imitazione viene identificata dagli altri, l’imitatore ha un effetto su chi lo circonda, mettendosi quindi in relazione con colui che imita; in questa prospettiva l’imitazione assume una funzione comunicativa, poco importa che l’imitatore apprenda qualcosa di nuovo, l’obiettivo è quello di rivolgersi all’altro.
Imitazione differita: non ha l’attenzione di colui che è imitato, poiché avviene più tardi o altrove, non in sincronia col modello. In questo caso l’imitazione non ha la funzione di interazione con l’altro. L’azione è solitaria e richiede la memoria dell’azione osservata. Richiede, però, la comprensione della relazione tra azione ed effetto. In questo caso l’obiettivo è produrre qualcosa di nuovo o un effetto nuovo (apprendimento mentale).
Imitazione ritardata: riguarda l’apprendimento, risponde alla richiesta “fai come me”. Riguarda l’apprendere sotto il controllo di un modello. Il mezzo è sociale ma lo scopo non è quello di comunicare. Necessario osservare con attenzione quello che fa l’altro per poi riprodurlo.
L’imitazione di azioni è, inoltre, un indicatore delle capacità motorie che si stanno sviluppando (Piaget, 1945). A tal proposito sempre Nadel ricorda che non si possono imitare azioni che implicano movimenti che non siano nel repertorio motorio del soggetto, in quanto è possibile rispondere a delle azioni se abbiamo i mezzi per eseguirle. “è con il vecchio che si costruisce il nuovo”, quindi è grazie al repertorio di azioni familiari che si possono apprendere azioni nuove.
Rispetto all’imitazione, inoltre, le autrici Laicardi, Picone e Mancinelli nel loro articolo ‘Sviluppo dello schema corporeo in funzione della rappresentazione mentale’ (1985) sottolineano come attraverso l’imitazione differita il bambino è in grado di rappresentarsi il proprio corpo in analogia con quello degli altri.
Tra le tecniche di facilitazione imitativa, avente prioritariamente uno scopo interattivo-relazionale, troviamo l’uso degli ‘oggetti doppi’, strategia comune a diverse pratiche di intervento.
L’uso di oggetti doppi consente di identificare facilmente la capacità imitativa e di compiere la stessa azione contemporaneamente (sincronia sociale). Lo studio di Nadel su coppie o triplette di bambini in setting sperimentale con materiali doppi, hanno riscontrato che la scelta di usare oggetti identici era 4 volte maggiore rispetto all’uso solitario di oggetti, ciò che accadeva era che i bambini guardavano il compagno e non l’oggetto che avevano in mano. Sincronizzarsi con l’altro era più forte dell’attrazione per l’oggetto stesso. Nei bambini più grandi, i gruppi che usavano di più il linguaggio erano quelli meno imitativi (in favore della padronanza del linguaggio).
L’imitazione permette di agire in sincronia, ma anche di alternarsi nel turno e condividere uno scopo/tema; combinata con l’esperienza di essere imitato, contribuisce a esercitare la distinzione tra le percezioni di cui si è la causa diretta e le percezioni causate dal mondo esterno: essere imitati permette al modello di sperimentare il suo potere di influenzare l’altro.
La strategia dell’utilizzo di oggetti doppi può risultare utile per attivare un gioco di tipo parallelo, in particolare con bambini che si mostrano maggiormente diffidenti o poco interessati alle azioni dell’altro. A partire da un gioco parallelo avviato attraverso l’imitazione del bambino, il terapista può gradualmente unirsi all’attività ludica (ad esempio aggiungendo cubi alla torre del bambino, oppure prendendo una macchinina e facendola scontrare con la sua, qualora il bambino stia già svolgendo autonomamente tale azione). Questo processo favorisce lo sviluppo della consapevolezza del partner sociale e contribuisce a costruire la cornice per un gioco interattivo e reciproco.
Altre proposte di attività, sempre a partire dal seguire l’interesse del bambino, hanno previsto l’uso di bolle di sapone, foulard colorati, ma trasparenti, (da far volare o da usare per il cucù), la molla (una da usare in un gioco cooperativo, simile al gioco del far girare la corda, durante il quale il bambino ha iniziato a imitare il gesto di rotazione proposto dalla terapista), guardare e sfogliare un libro insieme (attraente dal punto di vista sensoriale, in quando gommato e morbido), solletico, corsa. Durante queste attività M. attiva maggiormente il contatto di sguardo in frequenza e durata, manifesta piacere condiviso e sorriso sociale, ricerca la terapista avvicinandosi per proseguire l’attività gradita e fa un maggiore uso dello spazio della stanza.
Molti bambini mostrano una particolare predilezione per attività sociali che implicano il contatto fisico o giochi di tipo grosso-motorio (come il solletico, la lotta con i cuscini, il saltare, ecc.). È proprio a partire da queste spinte motivazionali che si generano l’energia e l’attenzione necessarie all’apprendimento. Una motivazione intensa sostiene infatti un apprendimento attivo, piuttosto che passivo, stimolando l’iniziativa e la spontaneità. Il movimento rappresenta uno dei primi canali di comunicazione del bambino: attraverso il gesto, la postura e l’azione, egli esprime intenzioni, emozioni e stati interni ancor prima di disporre di strumenti simbolici o linguistici.
Al di là delle attività proposte, ciò che la terapista fa è seguire l’interesse del bambino, ricercarne il piacere e il divertimento, coinvolgerlo quindi nella relazione con l’altro. Si ritiene utile, inoltre, alternare proposte più calme, che sostengono la capacità di aumentare i tempi attentivi e l’impegno cognitivo, ad attività più movimentati ed energiche, che sostengono la motivazione e il piacere condiviso e che sono in linea col profilo sensoriale del bambino. In particolare nella routine socio-sensoriale del solletico si osserva di nuovo la capacità del bambino di riproporre sequenze ludiche sperimentate nelle sedute precedenti e, attraverso la tecnica dell’attesa da parte della terapista (ovvero interrompendo il ciclo di gioco fino ad un segnale intenzionale da parte del bambino), di effettuare richieste funzionali, anche se non del tutto chiare e direzionate (ad es. allungare la mano verso l’adulto per richiedere il solletico proprio sul palmo della mano). In più occasioni il bambino nel corso della seduta, specialmente durante attività a più alta attivazione motoria, si avvicina all’adulto agganciando con lo sguardo e associando il sorriso sociale, in ricerca del contatto fisico (solletico e abbraccio). Le attività senso-motorie sembrano per M., in questo momento, sollecitare una maggiore condivisione con l’altro e iniziativa relazionale.
L’evidente modalità differente di risposta di M. tra la prima e la quarta seduta è spiegabile con una maggiore serenità dello stato psico-fisico del bambino, in quanto infatti i genitori riportavano che il bambino era reduce da giorni di influenza e raffreddore, ma, probabilmente, è anche spiegabile dalla necessità di M. di adattarsi progressivamente al nuovo contesto e alla nuova figura.
Per fare in modo che il bambino passi dall’attenzione esclusiva per l’oggetto alla persona che lo utilizza è necessario che l’adulto (il suo volto, il suo sguardo, il suo corpo e linguaggio) entri nel focus attentivo del bambino. In accordo con quanto ripreso da diversi modelli di intervento, si ritiene fondamentale prestare attenzione alle interazioni sociali face to face in quanto la maggior parte delle comunicazioni sociali vengono veicolate dai mediatori non verbali della comunicazione (sguardo, mimica, gesti ecc).
Un altro aspetto importante riguarda la stabilizzazione delle routine di gioco. Con il termine routines socio-sensoriale si indica un insieme di attività condivise, in cui l’attenzione del partecipante è centrata sull’altra persona, piuttosto che sugli oggetti. Si tratta di un’interazione diadica nella quale due persone sono impegnate nella stessa attività in modo reciproco: alternanza di turni, imitazione reciproca, comunicazione verbale e non verbale, divertimento condiviso.
Prevedono un inizio, l’esecuzione e una chiusura: tali caratteristiche ne determinano, quindi, una prevedibilità di facile riconoscimento da parte del bambino (Rogers e Dawson, 2010; Rogers, Dawson, Vismara, 2015).
Discussione e Conclusioni
Le scelte cliniche che caratterizzano la pratica professionale del TNPEE si fondano sulla capacità di tracciare il profilo di funzionamento, attraverso la selezione di strumenti quantitativi e qualitativi adeguati, indipendentemente dall’inquadramento diagnostico, al fine di individuare le sue peculiarità e preferenze individuali.
L’approccio di Giovanni Bollea, non a caso, di fronte a un bambino, era quello di considerare, innanzitutto, che fosse un bambino, a prescindere da quale disturbo avesse: sfuggiva il rischio di identificare il bambino con la sua malattia (dall’intervista a Leuzzi V. in ‘Italiani - Giovanni Bollea’ di Rai Storia, 2021).
È fondamentale tenere presente che la persona con disturbo dello spettro dell’autismo non coincide con il proprio quadro clinico. Il funzionamento neurodivergente non è modificabile, ma rappresenta una modalità peculiare di organizzazione neuropsicologica. I soggetti con ASD costituiscono un gruppo estremamente eterogeneo, con manifestazioni cliniche variabili e con la possibile presenza, o meno, di condizioni in comorbidità (Pizzano e Kasari ‘Interventi precoci per bambini con di sturbi dello spettro autistico’, in Chawarska & Volkmar, 2018). Analogamente a quanto avviene per altre condizioni del neurosviluppo, come la paralisi cerebrale infantile, non ci si attende una ‘risoluzione’ della condizione in età adulta; l’intervento mira piuttosto a sostenere lo sviluppo, il funzionamento e la qualità della vita della persona e della sua famiglia.
Ancora Pizzano e Kasari sostengono che, date le ampie esigenze di sviluppo dei bambini ASD, appare coerente che i programmi di intervento globali siano quelli più indicati, specialmente rispetto all’intervento precoce (sebbene gli effetti sui sintomi core si presentino ancora sconosciuto o limitati). Le autrici sostengono, quindi, che l’innovazione rispetto agli interventi può essere raggiunta attraverso un approccio modulare e personalizzato all’intervento precoce.
In questa prospettiva, il lavoro del TNPEE assume un ruolo importante nel trattamento dei bambini con Disturbo dello Spettro Autistico, in quanto, a partire da una Valutazione Neuropsicomotoria ‘globale’ (Comportamento, Livello Motorio-Prassico, Gioco, Livello Comunicativo-Linguistico), combinando Osservazione e uso di Strumenti standardizzati (tra cui, ad es. strumenti che permettono di ricavare un Quoziente di Sviluppo, questionari per i genitori sul funzionamento adattivo e sul profilo sensoriale, nonché strumenti di misurazione di competenze specifiche delle diverse aree di funzionamento), consente di ricavare il Profilo di funzionamento del bambino, individuare i punti di forza e i punti di debolezza, e quindi sviluppare il Programma riabilitativo (parte integrante del Progetto riabilitativo che verrà discusso e condiviso con l’intera equipe multidisciplinare). Il Programma riabilitativo traccia obiettivi prioritari e a medio-lungo termine nelle diverse aree di sviluppo, definendo materiali e strategie di intervento individualizzati per il singolo bambino. La verifica e l’aggiornamento dello stesso avviene periodicamente (generalmente ogni 6 mesi), così come la condivisione con Equipe clinica, Famiglia e Scuola.
In conclusione, in accordo con gli studi sugli interventi sviluppati per il trattamento dei bambini ASD (Gibson JL, Pritchard E, de Lemos C., 2021; O’Keeffe C, McNally S, 2023), la costruzione di una relazione significativa e la stabilizzazione di routine di gioco come strumenti di intervento, fanno parte anche del bagaglio di strumenti professionali del TNPEE.
Questa dimensione ludica e relazionale appare particolarmente importante nei primi anni di vita, come sottolineato anche dai modelli contemporanei di intervento precoce. Nel volume L’autismo nei primi anni di vita, curato da Chawarska e Volkmar (tradotto in Italia da D’Ardia e Giovannone), viene evidenziata l’importanza di interventi che tengano conto non solo delle abilità emergenti, ma anche della qualità delle interazioni precoci e delle esperienze condivise (Chawarska & Volkmar, 2018).
All’interno di un’équipe multidisciplinare, il TNPEE porta uno sguardo globale, specifico e complementare. Il suo intervento non si pone in alternativa agli altri approcci, ma come elemento integrativo, capace di sostenere le basi dello sviluppo di competenze cognitive, linguistiche e simboliche.
1 In età evolutiva, infatti, sarebbe improprio parlare di riabilitazione di competenze non ancora acquisite, fatta eccezione per i quadri di disabilità acquisita.
BIBLIOGRAFIA
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Bollea, G. (1997). Le madri non sbagliano mai. Milano, Feltrinelli.
Chawarska, K., Volkmar, FR. (2024). L’autismo nei primi anni di vita. Ricerca, valutazione e trattamento (trad. it. D’Ardia C, Giovannone F). Firenze, Hogrefe.
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Laicardi, C., Picone, L., Mancinelli, MR. Sviluppo dello schema corporeo in funzione della rappresentazione mentale, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 52, 1, 1985, pp.53-63.
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